Место для фотографии
	Анкета
	резерва муниципальных  служащих

 

1. Фамилия _____________________________________________________

Имя _____________________________________________________

Отчество _____________________________________________________

2. Изменение Ф.И.О.:_______________________________________________ 

                    (если изменяли, то укажите их, а также когда, где и по какой причине)

 

3. Гражданство:

_____________________________________________________

                  (если изменяли, то укажите когда и по какой причине, если имеете

                                       гражданство другого государства - укажите)

4. Паспорт или документ его заменяющий:

_____________________________________________________

                                  (номер, серия, кем и когда выдан)

 

5. Дата  рождения:
	число		месяц		год

 

6. Место рождения: _____________________________________________________

7. Домашний адрес (адрес регистрации и фактического проживания):

 

индекс_______________________________________________

 

область ________________________район _________________

 

населенный пункт _____________________________________

                                                                                                      ^{(город, село, поселок и др.)}

улица ______________дом ______ корп. ____квартира ______

 

8. Контактная информа ция (телефоны: домашний, рабочий, сотовый; e-mail): _____________________________________________________

9. Семейное	женат		холост		вдовец		разведен
положение:	замужем		не замужем		вдова		разведена

 

Если «женат (замужем)», укажите Сведения о супруге:

__________________________________________________________________________________________________________

^{(Фамилия Имя Отчество, дата и место рождения, место работы и замещаемая должность.)}

 

10. Наличие детей:

да

нет

 

Если «да», укажите:

Фамилия Имя Отчество	Пол	Дата рождения

11. Национальность: _____________________________________________________

(не является обязательным для заполнения)

 

 

12. Какими языками владеете:

 

12.1. Родной язык: _____________________________________________________

 

12.2. Языки народов Российской Федерации: _____________________________________________________

 

12.3. Иностранные языки, включая языки народов бывшего СССР:

Язык	Степень владения
	владею свободно	читаю и могу объясняться	читаю и перевожу со словарем

 

13. Навыки работы с компьютером:

Вид	Степень владения			Название конкретных
программного обеспечения	владею свободно	имею общее представ-ление	не работал	программных продуктов, с которыми приходилось работать
Текстовые редакторы
Электронные таблицы
Правовые базы данных
Специальные программные продукты
Операционные системы

 

14. Отношение к воинской обязанности и воинское звание:

_____________________________________________________

 

15. Сведения об образовании:

Формальные характеристики полученного образования	Последовательность получения образования
	первое	второе	третье
Даты начала и окончания обучения	Начало (месяц, год) Окончание (месяц, год)	Начало (месяц, год) Окончание (месяц, год)	Начало (месяц, год) Окончание (месяц, год)
Уровень образования (среднее профессиональное, высшее, аспирантура, адъюнктура, докторантура)
Форма обучения (очная, вечерняя, заочная)
Полное наименование учебного заведения (с указанием адреса учебного заведения)
Факультет
Специальность по диплому
Специализация
Тема работы (диплома, диссертации)
* Код профиля     образования

 

Если есть:   Ученое звание ___________________________________________________   Ученая степень ___________________________________________________   Научные труды (сколько и в каких областях)  _________________________________________________________________   Изобретения (сколько и в каких областях) _________________________________________________________________

______________________________________________

* Код профиля образования:

   1 - технический, технологический             5 - гуманитарный

   2 - экономический                                        6 - естественно-научный

   3 - юридический                                            7 - военный

   4 – управленческий

 

16. Дополнительное профессиональное образование за последние 5 лет:

 

Формальные характеристики повышения квалификации	Последовательность обучения
	I	II	III
Даты начала и окончания обучения	Начало (месяц, год) Окончание (месяц, год)	Начало (месяц, год) Окончание (месяц, год)	Начало (месяц, год) Окончание (месяц, год)
Вид программы (курсы повышения квалификации, профессиональная переподготовка, стажировка)
Название организации, учебного заведения
Место проведения программы (страна, город)
Тема программы
Вид итогового документа (сертификат, свидетельство, удостоверение)

 

17. Участие в общественных организациях:

(в том числе профессиональных, научно-технических и др.)

 

Годы пребыва-ния	Населен-ный пункт	Название организа-ции	Ваш статус в организации
			Руководи-тель	Член руководя- щего органа	Член организа-ции

 

18. Место работы в настоящее время: _____________________________________________________

 

_____________________________________________________

 

18.1. Должность, с какого времени в этой должности:

__________________________________с________________ г.

18.2. Количество подчиненных: __________________человек.

19. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (заполняется согласно Приложению № 1).

20. Классный чин, квалификационный разряд, дипломатический ранг, воинское звание, специальное звание:

_____________________________________________________

 

21. Были ли Вы судимы, когда и за что ___________________

 

22. Допуск к государственный тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется)______________________________________________

23. Государственные и ведомственные награды, знаки отличия, иные виды поощрений

_____________________________________________________

 

24. Индивидуальный план управленческого и профессионального развития (указать на необходимость получения дополнительных знаний в определенной сфере):

 

25. Отзыв, характеризующий профессиональные и личностные качества претендента

Фамилия Имя Отчество	Название организации и должность	Контактные телефоны

26. Назовите факторы, влияющие на Ваше самочувствие и работоспособность:

положительно	отрицательно

 

27. Ваше хобби (чем Вы любите заниматься в свободное от работы время):

 

28. Иная информация, которую Вы хотите сообщить о себе:

Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений могут повлечь отказ во включении в резерв управленческих кадров субъекта Российской Федерации.

На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен (согласна).

 

Дата заполнения «____»_____________ 200___ г.  

Личная подпись___________________